Saya ingin share dengan teman – teman semua format yang saya gunakan
untuk mengumpulkan data PTK sekolah saya, format ini sesuai dengan
aplikasi pendataan, maka akan memudahkan operator dalam meng input data
ke aplikasi
Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita
Ijazah Terakhir : □ SMA □ D1 □ D2 □ D3 □ D4/S1 □ S2 □ S3
Tahun Akhir Izasah :
Gelar Depan :
Gelar Belakang :
NIY / NIGK :
NUPTK :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Status Kawin : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda/Duda
Jumlah Anak :
Nama Ibu Kandung :
RT : RW :
Nama Desa / Kelurahan :
Kode Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Kecamatan :
No Tlp Rumah :
No. HP :
Email Pribadi :
□ GTY/PTY Kab/Kota □ Guru Bantu Pusat □ Guru Bantu Sekolah
Diangkat Oleh : □ Pemerintah Pusat □ Pemerintah Provinsi □ Pemerintah Kab/Kota
□ Ketua Yayasan □Kepala Sekolah □ Komite Sekolah □ Dll
No SK Pengangkatan :
TMT Pengangkatan :
Sumber Gaji : □ APBN □ APBN Provinsi □ APBN Kab/Kota □ BOS □ Komite Sekolah
□ Yayasan □ Dll
No SK KGB :
TMT KGB :
Jabatan : □ Guru □ Kepala Sekolah □ Kepala Perpustakaan □ Tenaga Perpustakaan
□Kepala Tenaga Administrasi □ Tenaga Administrasi □ Kepala Laboratorium
□ Teknisi Laboratorium □Laboran □ Pengawas
TMT Jabatan :
Jabatan Sebelumnya : □ Guru □ Kepala Sekolah □ Kepala Perpustakaan □ Tenaga Perpustakaan
□Kepala Tenaga Administrasi □ Tenaga Administrasi □ Kepala Laboratorium
□ Teknisi Laboratorium □Laboran □ Pengawas
Sertifikasi Jabatan : □ Belum □ Sedang Proses □ Sudah
Tahun Sertifikasi :
No Sertifikat :
Jabatan Fungsional : □ Guru Pertama □ Guru Muda □ Guru Madya □ Guru Utama
NRG :
NIP :
TMT PNS :
Pangkat / Golongan : □ 1A-Juru Muda □ 1B-Juru Muda Tk I □ 1C-Juru □ 1D-Juru Tk I
□ 2A-Pengatur Muda □ 2B-Pengatur Muda Tk I □ 2C-Pengatur □ 2D-Pengatur Tk I
□ 3A-Penata Muda □ 3B-Penata Muda Tk I □ 3C-Penata □ 3D-Penata Tk I
□ 4A-Pembina □ 4B-Pembina Tk I □ 4C-Pembina Utama Muda □ 4D-Pembina Utama
TMT Pangkat / Golongan :
Kode Sertifikasi Bidang Studi : □Guru Kelas PAUD □Guru Kelas SD/MI □Guru Kelas SDLB
□Pendidikan Agama _______ □Seni Budaya □Penjas □Bahasa Inggris □PKn □Matematika □Bahasa Indonesia □TIK □Keterampilan □IPA □IPS □Biologi □Fisika □Kimia □Ekonomi
□Sosiologi □Antropologi □Geografi □Sejarah □Bahasa Asing _______ □KKPI
□Kewirausahaan □Bimbingan Konseling □Mulok (Bahasa Daerah) □Mulok (Potensi Daerah)
Kode Keahlian Bidang Laboran :
Lisensi Kepsek : □ Sudah □Belum
Jenjang Kepengawasan : □TK/SD □SMP □SMA □SMK □SLB
Pengawas Bidang/Rumpun :
Pengawas Mapel :
Jumlah Sekolah Binaan :
Pernah Ikut Dikalat Kepengawasan :
Nama Suami/Istri :
Pekerjaan : □ Tidak Bekerja □Nelayan □Petani □Peternak □PNS/TNI/Polri □Karyawan Swasta
□Pedagang Kecil □Pedagang Besar □Wiraswasta □Wirausaha □Buruh □Pensiunan □Dll
Nip Suami/Istri Jika PNS :
Jenis Tunjangan* : (1)Tunjangan Profesi Guru, (2)Tunjangan Anak,
(3)Tunjangan Istri/Suami, (4)Tunjangan Beras, (5)Tunjangan Umum PNS,
(6)Tunjangan Guru/Dosen, (7)Tunjangan Medis, (8)Tunjangan Pegawai Non
PNS, (9)Tunjangan Hari Tua, (10)Bantuan Peningkatan Kulifikasi Akademik,
(11)Tunjangan Guru Daerah Khusus, (12)Tunjangan Fungsional Non PNS,
(13)Tunjangan Pendidikan Khusus
Nama / Jenis Penghargaan* : (1)Satya Lencana Karya Satya X, (2)Satya
Lencana Karya Satya XX, (3)Satya Lencana Karya Satya XXX, (5)Guru
Teladan, (6)Guru Berprestasi, (7)Guru Pelopor
* Jenis Seminar : (1)Seminar Lokal, (2)Seminar Daerah, (3)Seminar Nasional, (4)Seminar Internasioanl
** Peran : (1)Peserta, (2)Panitia, (3)Nara Sumber, (4)Panelis, (5)Moderator, (6)MC
* Jenis Studi Banding : Pendidikan, Umum
** Sumber Dana : Pribadi, Sponsor, Lembaga/Sekolah, Pemda, APBN
* Jenis Diklat : Diklat Prajabatan, Diklat Pratugas, Diklat
Penjenjangan, Diklat Manajemen, Diklat Teknis Profesi Kependidikan,
Diklat Program Kependidikan, Diklat Teknis Umum, Diklat Fungsional
Kependidikan, Diklat Fungsional Non Kependidikan,Lainya
** Peran : Peserta, Penilai, Narasumber
*** Tingkat : Dasar, Menengah, Lanjut
*Tes Bahasa/ Keahliaan : TOEFL, IELTS, TPA, SAT, GMAT
Formulir asli dari dapodik bisa di download di bawah ini
Identitas
Nama Lengkap : Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita
Ijazah Terakhir : □ SMA □ D1 □ D2 □ D3 □ D4/S1 □ S2 □ S3
Tahun Akhir Izasah :
Gelar Depan :
Gelar Belakang :
NIY / NIGK :
NUPTK :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Status Kawin : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda/Duda
Jumlah Anak :
Nama Ibu Kandung :
Alamat dan Kontak
Alamat Rumah : RT : RW :
Nama Desa / Kelurahan :
Kode Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Kecamatan :
No Tlp Rumah :
No. HP :
Email Pribadi :
Data Lain
Status Kepegawaian : □ PNS □ PNS Diperbantukan □ PNS Depag □ GTY/PTY □ GTY/PTY Provinsi □ GTY/PTY Kab/Kota □ Guru Bantu Pusat □ Guru Bantu Sekolah
Diangkat Oleh : □ Pemerintah Pusat □ Pemerintah Provinsi □ Pemerintah Kab/Kota
□ Ketua Yayasan □Kepala Sekolah □ Komite Sekolah □ Dll
No SK Pengangkatan :
TMT Pengangkatan :
Sumber Gaji : □ APBN □ APBN Provinsi □ APBN Kab/Kota □ BOS □ Komite Sekolah
□ Yayasan □ Dll
No SK KGB :
TMT KGB :
Jabatan : □ Guru □ Kepala Sekolah □ Kepala Perpustakaan □ Tenaga Perpustakaan
□Kepala Tenaga Administrasi □ Tenaga Administrasi □ Kepala Laboratorium
□ Teknisi Laboratorium □Laboran □ Pengawas
TMT Jabatan :
Jabatan Sebelumnya : □ Guru □ Kepala Sekolah □ Kepala Perpustakaan □ Tenaga Perpustakaan
□Kepala Tenaga Administrasi □ Tenaga Administrasi □ Kepala Laboratorium
□ Teknisi Laboratorium □Laboran □ Pengawas
Sertifikasi Jabatan : □ Belum □ Sedang Proses □ Sudah
Tahun Sertifikasi :
No Sertifikat :
Jabatan Fungsional : □ Guru Pertama □ Guru Muda □ Guru Madya □ Guru Utama
NRG :
NIP :
TMT PNS :
Pangkat / Golongan : □ 1A-Juru Muda □ 1B-Juru Muda Tk I □ 1C-Juru □ 1D-Juru Tk I
□ 2A-Pengatur Muda □ 2B-Pengatur Muda Tk I □ 2C-Pengatur □ 2D-Pengatur Tk I
□ 3A-Penata Muda □ 3B-Penata Muda Tk I □ 3C-Penata □ 3D-Penata Tk I
□ 4A-Pembina □ 4B-Pembina Tk I □ 4C-Pembina Utama Muda □ 4D-Pembina Utama
TMT Pangkat / Golongan :
Kode Sertifikasi Bidang Studi : □Guru Kelas PAUD □Guru Kelas SD/MI □Guru Kelas SDLB
□Pendidikan Agama _______ □Seni Budaya □Penjas □Bahasa Inggris □PKn □Matematika □Bahasa Indonesia □TIK □Keterampilan □IPA □IPS □Biologi □Fisika □Kimia □Ekonomi
□Sosiologi □Antropologi □Geografi □Sejarah □Bahasa Asing _______ □KKPI
□Kewirausahaan □Bimbingan Konseling □Mulok (Bahasa Daerah) □Mulok (Potensi Daerah)
Kode Keahlian Bidang Laboran :
Lisensi Kepsek : □ Sudah □Belum
Jenjang Kepengawasan : □TK/SD □SMP □SMA □SMK □SLB
Pengawas Bidang/Rumpun :
Pengawas Mapel :
Jumlah Sekolah Binaan :
Pernah Ikut Dikalat Kepengawasan :
Nama Suami/Istri :
Pekerjaan : □ Tidak Bekerja □Nelayan □Petani □Peternak □PNS/TNI/Polri □Karyawan Swasta
□Pedagang Kecil □Pedagang Besar □Wiraswasta □Wirausaha □Buruh □Pensiunan □Dll
Nip Suami/Istri Jika PNS :
Tugas Tambahan
Cek List
|
Nama Tugas
|
Jumlah Jam
|
Kepala Sekolah | ||
Wakil Kelapa Sekolah | ||
Kepala TU | ||
Guru | ||
Staf TU | ||
Bendahara | ||
Laboran | ||
Pustakawan | ||
Pengawas Sekolah | ||
Pesuruh/Penjaga Sekolah | ||
Teknisi Lab | ||
Petugas Instalasi (Dihapus) | ||
Tutor Kesetaraan | ||
Pamong belajar | ||
TLD | ||
Pengelola PKBM | ||
Pendidik PAUD | ||
Penilik | ||
Instruktur Kursus | ||
Tutor Paket A | ||
Tutor Paket B | ||
Tutor Paket C | ||
Kepala Lab (Merangkap Guru) | ||
Kepala Lab (Non Guru) | ||
Kepala Perpustakaan (Merangkap Guru) | ||
Kepala Perpustakaan (Non Guru) | ||
Tutor Keaksaraan | ||
Pengelola Kursus | ||
Pengelola Keaksaraan | ||
Pengelola PAUD | ||
Pengelola Kesetaraan | ||
Pengelola TBM |
RIWAYAT TERDAFTAR
Sekolah
|
Sekolah Induk
|
Tugas
|
TMT
|
Tahun Ajaran
|
Ya/Bukan
|
||||
Ya/Bukan
|
||||
Ya/Bukan
|
||||
Ya/Bukan
|
||||
Ya/Bukan
|
||||
Ya/Bukan
|
||||
Ya/Bukan
|
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Satuan Pendidikan
|
Fakultas
|
Bidang Studi
|
Kependidikan
|
Jenjang
|
Thn Masuk
|
Thn Lulus
|
Status Kuliah
|
NIM
|
Smstr
|
Ya/Tidak
|
|||||||||
Ya/Tidak
|
|||||||||
Ya/Tidak
|
|||||||||
Ya/Tidak
|
|||||||||
Ya/Tidak
|
|||||||||
Ya/Tidak
|
RIWAYAT MENGAJAR
Sekolah
|
Dari Tahun
|
Sampai Tahun
|
Mata Pelajaran
|
Jumlah Jam
|
RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan
|
Nama Instansi
|
Dari Tahun
|
Sampai Tahun
|
Masih Aktif
|
Tidak Bekerja |
Ya/Tidak
|
|||
Nelayan |
Ya/Tidak
|
|||
Petani |
Ya/Tidak
|
|||
PNS/TNI/Polri |
Ya/Tidak
|
|||
Karyawan Swasta |
Ya/Tidak
|
|||
Pedagang Kecil |
Ya/Tidak
|
|||
Pedagang Besar |
Ya/Tidak
|
|||
Wiraswasta |
Ya/Tidak
|
|||
Wirausaha |
Ya/Tidak
|
|||
Buruh |
Ya/Tidak
|
|||
Pensiunan |
Ya/Tidak
|
|||
Lainnya |
Ya/Tidak
|
RIWAYAT KEPANGKATAN
NO SK
|
TGL SK
|
GOL/RUANG
|
TMT PANGKAT
|
MASA KERJA (THN)
|
RIWAYAT GAJI BERKALA
No SK
|
Tgl SK
|
TMT KGB
|
Masa Kerja (THN)
|
TUNJANGAN
Jenis Tunjangan*
|
Instansi
|
Sumber Dana
|
Mulai Tahun
|
Sampai Tahun
|
Status
(aktif/tdk)
|
Nominal
|
ANAK
Nama
|
NISN
|
Status Anak
|
Tempat Lahir
|
Tanggal Lahir
|
Jenjang Pendidikan
|
Tahun Masuk
|
KARYA TULIS
Judul
|
Tahun Pembuatan
|
Publikasi
|
Keterangan
|
KEIKUT SERTAAN ORGANISASI
Organisasi
Profesi
|
Jabatan
|
Bidang Studi
|
Tahun
|
KKG | |||
MGMP | |||
KKS | |||
KKPS | |||
APSI | |||
AKTAS | |||
ATPUSI | |||
Lainya | |||
PENGHARGAAN
Nama / Jenis Penghargaan*
|
Tahun
|
Instansi
|
Tingkat Penghargaan
|
KESEJAHTRAAN
Jenis kesejahtraan
|
Penyelanggara
|
Dari Tahun
|
Sampai Tahun
|
Status
|
Asuransi Kesehatan
|
||||
Dana Pensiun
|
||||
Jamkesmas
|
||||
Jamsostek
|
BEASISIWA
Jenis Beasiswa
|
Sumber
|
Tahun Awal
|
Tahun Akhir
|
Status
|
Prestasi | ||||
Kemiskinan | ||||
Pendidikan | ||||
Unggulan | ||||
Lainnya |
BUKU
Judul Buku
|
Tahun
|
Penerbit
|
SEMINAR
Judul Seminar
|
Jenis Seminar*
|
Tahun
|
Peran**
|
Penyelenggara
|
** Peran : (1)Peserta, (2)Panitia, (3)Nara Sumber, (4)Panelis, (5)Moderator, (6)MC
STUDI BANDING
Jenis Studi Banding*
|
Penyelenggara
|
Tahun
|
Sumber Dana*
|
Tujuan
|
** Sumber Dana : Pribadi, Sponsor, Lembaga/Sekolah, Pemda, APBN
DIKLAT
Judul Diklat
|
Jenis Diklat*
|
Penyelenggara
|
Tahun
|
Peran**
|
Tingkat***
|
Durasi (Jam)
|
** Peran : Peserta, Penilai, Narasumber
*** Tingkat : Dasar, Menengah, Lanjut
TES KEBAHASAAN
Tes Bahasa / Keahliaan*
|
Penyelanggara
|
Tahun
|
Skor
|
Formulir asli dari dapodik bisa di download di bawah ini