Format Formulir PTK Aplikasi Pendataan Dapodik Terbaru

Saya ingin share dengan teman – teman semua format yang saya gunakan untuk mengumpulkan data PTK sekolah saya, format ini sesuai dengan aplikasi pendataan, maka akan memudahkan operator dalam meng input data ke aplikasi

Identitas

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : □ Pria □ Wanita
Ijazah Terakhir : □ SMA □ D1 □ D2 □ D3 □ D4/S1 □ S2 □ S3
Tahun Akhir Izasah :
Gelar Depan :
Gelar Belakang :
NIY / NIGK :
NUPTK :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Status Kawin : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda/Duda
Jumlah Anak :
Nama Ibu Kandung :

Alamat dan Kontak

Alamat Rumah :
RT : RW :
Nama Desa / Kelurahan :
Kode Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Kecamatan :
No Tlp Rumah :
No. HP :
Email Pribadi :

Data Lain

Status Kepegawaian : □ PNS □ PNS Diperbantukan □ PNS Depag □ GTY/PTY □ GTY/PTY Provinsi
□ GTY/PTY Kab/Kota □ Guru Bantu Pusat □ Guru Bantu Sekolah
Diangkat Oleh : □ Pemerintah Pusat □ Pemerintah Provinsi □ Pemerintah Kab/Kota
□ Ketua Yayasan □Kepala Sekolah □ Komite Sekolah □ Dll
No SK Pengangkatan :
TMT Pengangkatan :
Sumber Gaji : □ APBN □ APBN Provinsi □ APBN Kab/Kota □ BOS □ Komite Sekolah
□ Yayasan □ Dll
No SK KGB :
TMT KGB :
Jabatan : □ Guru □ Kepala Sekolah □ Kepala Perpustakaan □ Tenaga Perpustakaan
□Kepala Tenaga Administrasi □ Tenaga Administrasi □ Kepala Laboratorium
□ Teknisi Laboratorium □Laboran □ Pengawas
TMT Jabatan :
Jabatan Sebelumnya : □ Guru □ Kepala Sekolah □ Kepala Perpustakaan □ Tenaga Perpustakaan
□Kepala Tenaga Administrasi □ Tenaga Administrasi □ Kepala Laboratorium
□ Teknisi Laboratorium □Laboran □ Pengawas
Sertifikasi Jabatan : □ Belum □ Sedang Proses □ Sudah
Tahun Sertifikasi :
No Sertifikat :
Jabatan Fungsional : □ Guru Pertama □ Guru Muda □ Guru Madya □ Guru Utama
NRG :
NIP :
TMT PNS :
Pangkat / Golongan : □ 1A-Juru Muda □ 1B-Juru Muda Tk I □ 1C-Juru □ 1D-Juru Tk I
□ 2A-Pengatur Muda □ 2B-Pengatur Muda Tk I □ 2C-Pengatur □ 2D-Pengatur Tk I
□ 3A-Penata Muda □ 3B-Penata Muda Tk I □ 3C-Penata □ 3D-Penata Tk I
□ 4A-Pembina □ 4B-Pembina Tk I □ 4C-Pembina Utama Muda □ 4D-Pembina Utama
TMT Pangkat / Golongan :
Kode Sertifikasi Bidang Studi : □Guru Kelas PAUD □Guru Kelas SD/MI □Guru Kelas SDLB
□Pendidikan Agama _______ □Seni Budaya □Penjas □Bahasa Inggris □PKn □Matematika □Bahasa Indonesia □TIK □Keterampilan □IPA □IPS □Biologi □Fisika □Kimia □Ekonomi
□Sosiologi □Antropologi □Geografi □Sejarah □Bahasa Asing _______ □KKPI
□Kewirausahaan □Bimbingan Konseling □Mulok (Bahasa Daerah) □Mulok (Potensi Daerah)
Kode Keahlian Bidang Laboran :
Lisensi Kepsek : □ Sudah □Belum
Jenjang Kepengawasan : □TK/SD □SMP □SMA □SMK □SLB
Pengawas Bidang/Rumpun :
Pengawas Mapel :
Jumlah Sekolah Binaan :
Pernah Ikut Dikalat Kepengawasan :
Nama Suami/Istri :
Pekerjaan : □ Tidak Bekerja □Nelayan □Petani □Peternak □PNS/TNI/Polri □Karyawan Swasta
□Pedagang Kecil □Pedagang Besar □Wiraswasta □Wirausaha □Buruh □Pensiunan □Dll
Nip Suami/Istri Jika PNS :

Tugas Tambahan

Cek List	Nama Tugas	Jumlah Jam
	Kepala Sekolah
	Wakil Kelapa Sekolah
	Kepala TU
	Guru
	Staf TU
	Bendahara
	Laboran
	Pustakawan
	Pengawas Sekolah
	Pesuruh/Penjaga Sekolah
	Teknisi Lab
	Petugas Instalasi (Dihapus)
	Tutor Kesetaraan
	Pamong belajar
	TLD
	Pengelola PKBM
	Pendidik PAUD
	Penilik
	Instruktur Kursus
	Tutor Paket A
	Tutor Paket B
	Tutor Paket C
	Kepala Lab (Merangkap Guru)
	Kepala Lab (Non Guru)
	Kepala Perpustakaan (Merangkap Guru)
	Kepala Perpustakaan (Non Guru)
	Tutor Keaksaraan
	Pengelola Kursus
	Pengelola Keaksaraan
	Pengelola PAUD
	Pengelola Kesetaraan
	Pengelola TBM

RIWAYAT TERDAFTAR

Sekolah	Sekolah Induk	Tugas	TMT	Tahun Ajaran
	Ya/Bukan
	Ya/Bukan
	Ya/Bukan
	Ya/Bukan
	Ya/Bukan
	Ya/Bukan
	Ya/Bukan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Satuan Pendidikan	Fakultas	Bidang Studi	Kependidikan	Jenjang	Thn Masuk	Thn Lulus	Status Kuliah	NIM	Smstr
			Ya/Tidak
			Ya/Tidak
			Ya/Tidak
			Ya/Tidak
			Ya/Tidak
			Ya/Tidak

RIWAYAT MENGAJAR

Sekolah	Dari Tahun	Sampai Tahun	Mata Pelajaran	Jumlah Jam

RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan	Nama Instansi	Dari Tahun	Sampai Tahun	Masih Aktif
Tidak Bekerja				Ya/Tidak
Nelayan				Ya/Tidak
Petani				Ya/Tidak
PNS/TNI/Polri				Ya/Tidak
Karyawan Swasta				Ya/Tidak
Pedagang Kecil				Ya/Tidak
Pedagang Besar				Ya/Tidak
Wiraswasta				Ya/Tidak
Wirausaha				Ya/Tidak
Buruh				Ya/Tidak
Pensiunan				Ya/Tidak
Lainnya				Ya/Tidak

RIWAYAT KEPANGKATAN

NO SK	TGL SK	GOL/RUANG	TMT PANGKAT	MASA KERJA (THN)

RIWAYAT GAJI BERKALA

No SK	Tgl SK	TMT KGB	Masa Kerja (THN)

TUNJANGAN

Jenis Tunjangan*	Instansi	Sumber Dana	Mulai Tahun	Sampai Tahun	Status (aktif/tdk)	Nominal

Jenis Tunjangan* : (1)Tunjangan Profesi Guru, (2)Tunjangan Anak, (3)Tunjangan Istri/Suami, (4)Tunjangan Beras, (5)Tunjangan Umum PNS, (6)Tunjangan Guru/Dosen, (7)Tunjangan Medis, (8)Tunjangan Pegawai Non PNS, (9)Tunjangan Hari Tua, (10)Bantuan Peningkatan Kulifikasi Akademik, (11)Tunjangan Guru Daerah Khusus, (12)Tunjangan Fungsional Non PNS, (13)Tunjangan Pendidikan Khusus

ANAK

Nama	NISN	Status Anak	Tempat Lahir	Tanggal Lahir	Jenjang Pendidikan	Tahun Masuk

KARYA TULIS

Judul	Tahun Pembuatan	Publikasi	Keterangan

KEIKUT SERTAAN ORGANISASI

Organisasi Profesi	Jabatan	Bidang Studi	Tahun
KKG
MGMP
KKS
KKPS
APSI
AKTAS
ATPUSI
Lainya

PENGHARGAAN

Nama / Jenis Penghargaan*	Tahun	Instansi	Tingkat Penghargaan

Nama / Jenis Penghargaan* : (1)Satya Lencana Karya Satya X, (2)Satya Lencana Karya Satya XX, (3)Satya Lencana Karya Satya XXX, (5)Guru Teladan, (6)Guru Berprestasi, (7)Guru Pelopor

KESEJAHTRAAN

Jenis kesejahtraan	Penyelanggara	Dari Tahun	Sampai Tahun	Status
Asuransi Kesehatan
Dana Pensiun
Jamkesmas
Jamsostek

BEASISIWA

Jenis Beasiswa	Sumber	Tahun Awal	Tahun Akhir	Status
Prestasi
Kemiskinan
Pendidikan
Unggulan
Lainnya

BUKU

Judul Buku	Tahun	Penerbit

SEMINAR

Judul Seminar	Jenis Seminar*	Tahun	Peran**	Penyelenggara

* Jenis Seminar : (1)Seminar Lokal, (2)Seminar Daerah, (3)Seminar Nasional, (4)Seminar Internasioanl
** Peran : (1)Peserta, (2)Panitia, (3)Nara Sumber, (4)Panelis, (5)Moderator, (6)MC

STUDI BANDING

Jenis Studi Banding*	Penyelenggara	Tahun	Sumber Dana*	Tujuan

* Jenis Studi Banding : Pendidikan, Umum
** Sumber Dana : Pribadi, Sponsor, Lembaga/Sekolah, Pemda, APBN

DIKLAT

Judul Diklat	Jenis Diklat*	Penyelenggara	Tahun	Peran**	Tingkat***	Durasi (Jam)

* Jenis Diklat : Diklat Prajabatan, Diklat Pratugas, Diklat Penjenjangan, Diklat Manajemen, Diklat Teknis Profesi Kependidikan, Diklat Program Kependidikan, Diklat Teknis Umum, Diklat Fungsional Kependidikan, Diklat Fungsional Non Kependidikan,Lainya
** Peran : Peserta, Penilai, Narasumber
*** Tingkat : Dasar, Menengah, Lanjut

TES KEBAHASAAN

Tes Bahasa / Keahliaan*	Penyelanggara	Tahun	Skor

*Tes Bahasa/ Keahliaan : TOEFL, IELTS, TPA, SAT, GMAT

Formulir asli dari dapodik bisa di download di bawah ini